|
|
Som led i ankyloserende spondylit (AS) vokser ryggen gradvist sammen med forkalkning i eller omkring diski, ligamenter og små led bagtil. Herved udvikles en stiv og ofte krum ryg, som mekanisk opfører sig ligesom en lang rørknogle. Ved traumepåvirkning har en sådan ryg vanskeligt ved at absorbere den påførte kraft/energi (via ledbevægelighed) og kan derved let frakturere. Denne ændret biomekanik sammen med ofte skrøbeligt knoglevæv pga. osteoporose (knogleudtynding) øger risikoen for rygbrud, selv efter mindre traumer.
|
| |
|
Ved AS og andre axSpA former kan ses
to forskellige frakturtyper, osteoporotiske
kompressionsfraktur og transverselle frakturer. |
| |
|
Kan ses i alle stadier af sygdommen og medvirker til den øget torakalkyfose, der ofte ses hos AS patienter. Frakturerne er sædvanligvis stabile og forårsager sjældent påvirkning af medulla spinalis, men kan gøre det.
Patient med svær deformerende AS, der uden kendt forudgående traume udvikler tiltagende smerter i nedre del af brystrygsøjlen. MR-skanning af brystrygsøjlen og nakken (T1 og STIR billede) viser udtalt torakal kyfose samt et frisk osteoporotisk sammenfald af corpus Th12 (pile) med knogle der ligger tæt op mod rygmarven (medulla spinalis) (åben pil).
|
|
|
| |
Ses overvejende i sene stadier af sygdommen hvor ryggen er ankyloseret. Frakturerne anses altid udløst af traume, men kan ses efter minimale traumer såsom fald fra stående eller siddende stilling. Nogle patienter erindrer endog ikke traume.
Sådanne frakturer er hyppigst lokaliseret i nedre cervikal og øvre torakalregion. Frakturerne går gennem de forkalkede diski eller hvirvelcorpora og vil ikke altid respektere normale anatomiske grænser, men kan krydse rygsøjlen (columna) horisontalt eller skråt gennem flere vertebrae. Sædvanligvis er de bagerste strukturer inkl. facetleddene og evt. forkalkede ligamenter også ”fraktureret”, således at frakturstedet bliver ustabilt med mulighed for forskydning (dislocering). I ryggen medfører instabiliteten en risiko for skade på medulla spinalis og/eller nerver, afhængig af frakturlokalisationen.
Det er vigtigt at være bevidst om, at der ved fraktur i en ankylotisk columna kun er bevægelighed ved frakturstedet. Dette kan specielt være problematisk i nakken, hvis der forsøges stabilisering med halskrave. Man kan herved påføre patienten neurologiske udfald ved forsøg på stillingsændring, som illustreret nedenfor .
|
| |
Fraktur i C7 (pil) - før anlæggelse af halvstiv halskrave, hvor der kun er let dislokation svt. frakturen (pil). Figuren bringes efter venlig tilladelse fra Acta Orthop Belg 2010;76:413-5.
|
|
|
Fraktur i C7 - efter anlæggelse af halvstiv halskrave. Herved er frakturfladerne blevet revet fra hinanden og der er opstået knækdannelse svt. spinalkanalen medførende potentiel skade på medulla spinalis. Figuren bringes efter venlig tilladelse fra Acta Orthop Belg 2010;76:413-5.
|
|
| |
|
Gigtforeningen for Morbus Bechterew anbefaler at patienterne bærer oplysningskort om deres sygdom med foto, som viser personens normale rygkrumning. Denne skal respekteres af Falckreddere, skadestuelæger mf. i tilfælde af at der mistænkes fraktur.
Oplysningskort, anbefalet af Gigtforeningen for Morbus Bechterew. |
|
|
| |
|
Da det er vigtigt at diagnosticere frakturer inden de evt. dislocerer og giver anledning til neurologiske udfald, bør følgende vejledninger følges.
Muligheden for columnafraktur skal altid haves i mente ved følgende oplysninger:
- Et direkte eller indirekte columnatraume, selv lette traumer.
- Nyopstået mekaniske rygsmerter, der udløses eller forværres ved aktivitet og helt eller delvist lindres ved hvile.
- Ændret holdning; tjek evt. informationskort med foto af patienten.
- Nytilkomne (selv svage) neurologiske symptomer; kan opstå umiddelbart efter et traume, eller komme med en forsinkelse på timer eller dage.
Ved begrundet mistanke om fraktur er det vigtigt at:
- Håndtere patienten som havende en ustabil fraktur indtil diagnosen er udelukket.
- Undgå brug af stiv halskrave, hvis den ikke umiddelbart passer til patientens form.
- Undlade forsøg på at rette en kyfotisk ryg.
- Understøt hele ryggen ved lejring og forflytning i den stilling rygsøjlen havde før traumet.
Korrekt valg af billeddiagnostiske undersøgelser: Primært konventionel røntgenundersøgelse i mindst 2 plan. Denne undersøgelse kan vise osteoporotisk kompressionsfrakturer og oplagte transverselle frakturer. |
| |
|
Oplagt brud gennem en diskus og de posteriore strukturer med en hvirvelbreddes fremad forskydning af de nedre hvirvellegemer i forhold til hvirvlerne ovenfor frakturen (pil).
|
|
| |
Ændret anatomi med dårligt defineret diski, osteoporose, forkalkede ligamenter mm. vanskeliggør ofte tolkning af røntgenbilleder. En ikke disloceret fraktur kan således være vanskelig at diagnosticere sikkert ved konventionel røntgenundersøgelse, idet der evt. kun er lille brud ved diskus (svt. syndesmofytter) selvom der er tale om en potentielt ustabil fraktur, som senere kan forskydes og give neurologiske udfald. Nedenstående patient illustrerer dette. |
| |
AS patient med udtalte smerter efter
tennisspil. Røntgenundersøgelse bekræfter ikke frakturmistanken, idet der ikke
er synlige forskydninger mellem hvirvlerne eller brud på syndesmofytter.
|
|
| |
|
Supplerende CT-skanning viser fraktur svt. syndesmofytter med udvidet intervertebralrum, som udtryk for en transversel fraktur.
|
|
| |
| Konventionel røntgenundersøgelse kan således kun bidrage diagnostisk hvis der er positive fund såsom oplagt fraktur eller synlig forskydning mellem hvirvlerne. Man skal altid se efter små konturspring mellem hvirvlerne. Også en simpel processus spinosus fraktur peger med stor sandsynlighed på en transversel fraktur, doi:10.1007/s00256-008-0484-x. |
| |
|
64 årig mand med AS og vedvarende mekaniske præget rygsmerter samt natlige smerter gennem 3-4 uger, stående røntgenundersøgelse af columna torakalis. Der er let forskydning fortil mellem Th9 og Th10 og intervertebralrummet virker afsmalnet.
|
|
|
Supplerende CT-skanning udført liggende på ryggen, koronal og sagittal rekonstruktion viser tydeligt fraktur gennem intervertebralrummet og de posteriore strukturer med åbning af intervertebralrummet fortil pga. den rygliggende stilling. Der er tilsvarende afsmalning af spinalkanalen bagtil, hvilket evt. forklarer de natlige smerter.
|
|
| |
Det er vigtigt at være bevidst om at
konventionel røntgenundersøgelse ikke kan udelukke tilstedeværelsen af
rygfraktur. Supplerende CT og/eller MR-skanning
kan derfor være nødvendigt.
De fleste frakturer
findes cervikalt og på den cerviko-thorakale overgang, hvor frakturer kan være
svære at se ved røntgenundersøgelse pga. overprojicerende skuldre og til
tider udtalt kyfose, som vanskeliggør optimal forfra-optagelse. CT bør derfor
foretrækkes som initial undersøgelse i denne region. |
| |
Ved CT er der mulighed for at få rekonstruktioner i alle relevante planer så knogler med evt. fraktur kan bedømmes uden overlejrende strukturer. Herved opnås meget bedre fremstilling af knogle-/ledforandringer end ved konventionel røntgenundersøgelse, hvilket befordrer en korrekt diagnostik af frakturer. Vær opmærksom på, at der kan være mere end ét fraktursted, specielt ved regulært traume.
|
|
AS patient, der er væltet på cykel. Der er primært udført CT-skanning af columna cervicalis, som viser to transverselle frakturer (pile). |
|
| |
Er altid indiceret hos patienter med neurologiske udfald, idet MR-skanning kan visualisere medullære skader samt blødninger, vigtigst epiduralblødning, som kan kræve akut kirurgisk fjernelse for at undgå varige skader doi:10.1007/s00256-008-0484-x; doi:10.2214/AJR.08.1616
Lateralt røntgenbillede og MR-skanning (sagittalt T1 og T2 billede) af nakken på en AS-patient med neurologisk udfald (lammelser) efter et traume. Der ses en tværgående cervikal fraktur der går gennem 5. hvirvellegemer og tilgrænsende diskus med ledsagende vinkling på brudstedet (hvide pile). Udover bruddet er der blødning i rygmarven svarende til vinklingsområdet (sort pil). En del af rygmarvsskaden kan evt. skyldes uhensigtsmæssig stabilisering i en position, der "ikke er normal" for patienten; Se den første patient illustreret med tværgående brud.
. |
|
|
|
|
|
|
Dansk 
Webmaster 
Search
