Dansk  Webmaster  Search   
 
 

Generelt
Sacroiliit ved rtg.
Sacroiliit ved MR
Rygforandringer ved rtg.
Rygforandringer ved MR
Rygfrakturer
Øvrige led
Baggrund for frakturrisiko

Som led i Mb. Bechterew vokser ryggen gradvist sammen med forkalkning i (eller omkring) diski, ligamenter og små led bagtil. Herved udvikles en stiv og ofte krum ryg, som mekanisk opfører sig ligesom en lang rørknogle. Ved traumepåvirkning kan den ikke absorbere den påførte kraft/energi (via ledbevægelighed) og kan derved let frakturere. Denne ændret biomekanik sammen med skrøbeligt knoglevæv pga. osteoporose (knogleudtynding) øger risikoen for rygbrud, selv efter mindre traumer.

 
Frakturtyper

Ved Mb. Bechterew kan ses to forskellige frakturtyper, osteoporotiske kompressionsfraktur og transverselle frakturer. 

 
Osteoporotiske kompressionsfraktur

Kan ses i alle stadier af sygdommen og medvirke til den øget torakalkyfose, der ofte ses hos patienterne. Frakturerne er sædvanligvis stabile og forårsager sjældent påvirkning af medulla spinalis, men kan gøre det.

 

Patient med svær deformerende Mb. Bechterew udvikler uden kendt traume tiltagende smerter i nedre torakalregion. MR skanning af columna torakalis og cervicalis (T1 og STIR sekvens) viser udtalt torakal kyfose, men også et frisk osteoporotisk sammenfald af corpus Th12 med dislokation af medulla spinalis.

 
Transverselle frakturer

Ses overvejende i sene stadier af sygdommen hvor ryggen er ankyloseret. Frakturene anses altid udløst af traume, men kan ses efter minimale traumer såsom fald fra stående eller siddende stilling. Nogle patienter erindrer endog ikke traume.

Sådanne frakturer er hyppigst lokaliseret i nedre cervikal og øvre torakalregion. Frakturerne går gennem de forkalkede disci eller hvirvelcorpora og vil ikke altid respektere normale anatomiske forhold, men kan krydse columna horisontalt eller skråt gennem flere vertebrae. Sædvanligvis er de bagerste strukturer inkl. facetleddene og evt. forkalkede ligamenter også ”fraktureret”, således at frakturstedet bliver ustabilt med mulighed for dislocering. I columna medfører instabiliteten en risiko for skade på medulla spinalis og/eller nerver, afhængig af frakturlokalisationen.

Det er vigtigt at være bevidst om, at der ved fraktur i en helt ankylotisk columna kun er bevægelighed ved frakturstedet. Dette kan specielt være problematisk i cervikalregionen, hvis der forsøges stabilisering med halskrave. Man kan herved påføre patienten neurologiske udfald ved forsøg på stillingsændring.

 

Fraktur i C7 - før anlæggelse af halvstiv halskrave, hvor der kun er let dislokation svt. frakturen (pil). Figuren bringes efter venlig tilladelse fra Acta Orthop Belg 2010;76:413-5.

 

Fraktur i C7 - efter anlæggelse af halvstiv halskrave. Herved er frakturfladerne blevet revet fra hinanden og der er opstået knækdannelse svt. spinalkanalen medførende potentiel skade på medulla spinalis. Figuren bringes efter venlig tilladelse fra Acta Orthop Belg 2010;76:413-5.

 
Patientanbefaling

Gigtforeningen for Morbus Bechterew anbefaler at patienterne bærer oplysningskort om deres sygdom med foto som viser personens normale holdning. denne skal respekteres af Falckreddere, skadestuelæger mf. i tilfælde af at der mistænkes fraktur.

Oplysningskort, anbefalet af Gigtforeningen for Morbus Bechterew.

 
Vejledning til sundhedspersonale

Da det er vigtigt at diagnosticere frakturer inden de evt. dislocerer og giver anledning til neurologiske udfald, bør følgende vejledninger følges.

 

Muligheden for columnafraktur skal altid haves i mente ved følgende oplysninger:

  • Et direkte eller indirekte columnatraume, selv lette traumer.
  • Nyopstået mekaniske rygsmerter, der udløses eller forværres ved aktivitet og helt eller delvist lindres ved hvile.
  • Ændret holdning; tjek evt. informationskort med foto af patienten.
  • Nytilkomne (selv svage) neurologiske symptomer; kan opstå umiddelbart efter et traume, eller komme med en forsinkelse på timer eller dage.

Ved begrundet mistanke om fraktur er det vigtigt at:

  • Håndter patienten som havende en ustabil fraktur indtil diagnosen er udelukket.
  • Undgå brug af stiv halskrave, hvis den ikke umiddelbart passer til patientens form.
  • Undlade forsøg på at rette en kyfotisk columna.
  • Understøt hele columna ved lejring og forflytning i den stilling rygsøjlen havde før traumet.

 

Korrekt valg af billeddiagnostiske undersøgelser:

Primært konventionel røntgenundersøgelse i mindst 2 plan. Denne undersøgelse kan vise osteoporotisk kompressionsfrakturer og oplagte transverselle frakturer.

 

Oplagt fraktur gennem en diskus og de posteriore strukturer med en hvirvelbreddes forskydning mellem hvirvellegemerne (pil).

 

Ændret anatomi med dårligt definerede disci, osteoporose, forkalkede ligamenter mm. vanskeliggør dog ofte tolkning af røntgenbilleder. En ikke disloceret fraktur kan således være vanskelig at diagnosticere sikkert ved konventionel røntgenundersøgelse, idet der evt. kun er lille brud ved diskus (svt. syndesmofytter) selvom der er tale om en potentielt ustabil fraktur, som senere kan dislocere og give neurologiske udfald. Nedenstående patient illustrerer dette.

 

Mb. Bechterew patient med udtalte smerter efter tennisspil. Røntgenundersøgelse bekræfter ikke frakturmistanken, idet der ikke er synlige forskydninger mellem hvirvlerne eller brud på syndesmofytter.

 

Supplerende CT skanning viser fraktur svt. syndesmofytter med højdeøgning af intervertebralrummet som udtryk for en horisontal fraktur. Supplerende 3D rekonstruktion.

 
Konventionel røntgenundersøgelse kan således kun bidrage diagnostisk hvis der er positive fund såsom let forskydning mellem hvirvlerne. Man skal altid se efter små konturspring mellem hvirvlerne. Også en simpel processus spinosus fraktur peger med stor sandsynlighed på en transversel fraktur (Koivikko & Koskinen 2008; http://www.springerlink.com/content/32632r1h15140931/fulltext.pdf).
 

64 årig mand med Mb. Bechterew og vedvarende mekaniske præget rygsmerter samt natlige smerter gennem 3-4 uger, stående røntgenundersøgelse af columna torakalis. Der er let forskydning fortil mellem Th9 og Th10 og intervertebralrummet virker afsmalnet på forfraoptagelsen, hvilket skyldes den stående stilling.

Supplerende CT skanning udført liggende på ryggen, koronal og sagittal rekonstruktion viser tydeligt fraktur gennem intervertebralrummet og de posteriore strukturer med åbning af intervertebralrummet fortil pga. den ændrede stilling. Der er tilsvarende afsmalning af spinalkanalen bagtil.

 

Det er vigtigt at være bevidst om, at konventionel røntgenundersøgelse ikke kan udelukke tilstedeværelsen af columnafraktur. Supplerende computer tomografi (CT) og/eller magnetisk resonans (MR) skanning kan derfor være nødvendigt.

De fleste frakturer findes cervikalt og på den cerviko-thorakale overgang, hvor frakturer kan være svære at se ved røntgenundersøgelse pga. overprojicerende skuldre og til tider udtalt kyfose, som vanskeliggør optimal forfra-optagelse. CT bør derfor foretrækkes som initial undersøgelse i denne region.

 
Computer tomografi

Er ofte nødvendig for at opnå en sikker diagnostik. Undersøgelsen bør udføres som en multislice CT med rekonstruktioner i alle relevante planer så knogler med evt. brud kan bedømmes uden overlejrende strukturer. Herved opnås meget bedre fremstilling af knogle-/ledforandringer end ved konventionel røntgenundersøgelse, hvilket befordrer en korrekt diagnostik af frakturer, specielt hvis skanningen udføres med høj opløsning (Harrop et al. 2005; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16025019;  Jacobs & Fehlings 2008; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18290738. Vær opmærksom på, at der kan være mere end ét fraktursted, specielt ved regulært traume.

 
Mb. Bechterew patient, der er væltet på cykel. Primært er der udført CT skanning af columna cervicalis, som viser to tværfrakturer (pile).
 
Magnetisk resonans skanning

Er altid indiceret hos patienter med neurologiske udfald, idet MR-skanning kan visualisere medullære skader samt blødninger, vigtigst epiduralblødning som kan kræve akut kirurgisk fjernelse for at undgå varige skader (Koivikko & Koskinen 2008; http://www.springerlink.com/content/32632r1h15140931/fulltext.pdf;  Campagna 2009 et al; http://www.ajronline.org/content/192/4/987.full.pdf+html).

Fraktur i cervikalregionen med neurologiske udfald (pareser). Viser foruden frakturen blødning i medulla spinalis svt. bøjningsstedet (pil). En del af dette kan skyldes at patienten ikke er stabiliseret i sin ”normale stilling” . Se venligst den først illustrerede patient med transversal fraktur.

 
Visitors since May 1st., 2008:  0725390